« Hello Virginie ! Peux-tu m’aider en écrivant un article sur le psychotraumatisme aux urgences médico-psychologiques pour le “Hors-Série” de la revue “Hypnose & Thérapies brèves”. J’userai de toutes les stratégies en cas de refus (menace, scarifications, roulage par terre au sol...) car j’ai vraiment besoin d’aide ! Ci-joint les consignes. » C’est le mail que je découvre en ouvrant ma boîte. Je me prends à sourire en imaginant Emmanuel mon collègue psychiatre se rouler par terre et je ne peux pas lui refuser... C’est à ce moment-là que Claire, infirmière nouvellement arrivée dans le service, revient de l’accueil avec un dossier :
- Claire : « Je ne me sens pas à l’aise du tout avec ce genre de situation, je ne suis pas formée, ça m’angoisse.
- Collègue infirmier : C’est quoi ? s’enquiert un autre infirmier.
- Claire :Monsieur Pierre, 55 ans, chauffeur poids lourd depuis trente ans. Il vient de voir s’encastrer une voiture sous ses roues, sans rien pouvoir faire, un virage, glissant... Il est super mal... Ce sont les pompiers qui l’ont emmené.
- Collègue infirmier : C’est un débrief. Je n’aime pas trop non plus ces entretiens. Moi, je me suis formé sur le tas, à force d’en voir. » J’écoute d’une oreille en refermant ma boîte mail. Formée, je le suis. Et pourtant... Je fais rapidement le tour de ma boîte à outils, HTSMA (Hypnose Thérapies stratégiques et Mouvements alternatifs), Thérapies narratives, TRE (Trauma Releasing Exercises), débriefing et jeux de rôles lorsque je faisais partie de la CUMP (Cellule d’urgence médico-psycho - logique), entendu parler aussi du Brainspotting, lu le livre de David Grand. Pas une expérience sur laquelle m’appuyer ne me revient... Je suis de garde une nuit et j’étais en formation HTSMA la semaine précédente. Je reçois une jeune femme, Agnès, victime d’un accident de la voie publique. L’accident vient d’arriver, elle est en larmes, très angoissée, sa réaction reste adaptée mais elle est très envahie, elle revit en boucle l’accident. Elle répète : « J’aurais dû freiner, j’aurais dû freiner... »
Scène insoutenable qu’elle me raconte avec moult détails, je me disais que cela aurait pu être moi, c’est cela aussi les consultations de psychotraumatisme, c’est cette identification permanente, « on y laisse des plumes », comme le disait mon infirmier à Claire. Je me souviens d’un soir où tous mes col - lègues des urgences et moi-même avions scellé notre télévision le soir même après avoir reçu un père qui venait de perdre sa fille de 2 ans écrasée sous le poste. C’est l’effet « osmotique » du trauma, comme une imprégnation. Mais cela n’est-il pas surtout un signe d’engagement de la part des soignants, un accordage affectif lors de l’entretien ?
A propos de l’impact sur les soignants, je me rappelle avoir croisé mes collègues du Samu revenant d’une intervention dans un parc d’attractions pour enfants. Le wagon d’un manège mal fixé est passé sur le corps d’un animateur, décédé. Ils s’arrêtent dans le couloir, hilares, ils me montrent les photos : « Mate la scène, une boucherie, c’était le festival du gore ! » Ils sont manifestement très dissociés. Je les invite à venir prendre un café au secteur psychiatrique, avec l’idée d’un débriefing informel. On a parlé un peu, bu du café beaucoup, le temps que tout le monde se rassemble, se réassocie.
Aucune technique, juste un retour dans l’ici et maintenant. Quand mon fils m’a demandé d’organiser son anniversaire dans ce même parc, j’ai refusé. L’impact est à libération prolongée, semble-t-il. Je ne sais plus ce que j’ai fait ou dit à Agnès, rien de mirobolant sûrement, mais encore moi-même un peu sidérée j’ai eu besoin d’en parler à mon maître, le Docteur Martineau.
- « Tu as fait de l’EMDR ? me demande-t-il.
- Comme ça, là, en aigu ?!
- Ben oui !
- J’y ai pensé oui, mais je n’ai pas osé.
- Alors tu préfères laisser des gens souffrir plutôt que de tenter ce que tu as appris par peur de te planter ? »
Cette réplique m’est restée coincée dans la gorge et le coeur... Evidemment qu’il aurait fallu tout tenter, peu importe d’être ridicule. Je décide d’emmener Claire avec moi voir Monsieur Pierre. Il entend les bruits de freinage, les pneus qui crissent, il revoit les yeux de la conductrice, un regard tout aussi démuni que le sien.
- M. Pierre : « C’est comme si elle était résignée à mourir, dit-il.
- Thérapeute : Je pense à ses enfants, son mari, quel âge peut-elle avoir ? Pas plus de trente ans je pense... Il me demande des nouvelles de la victime, si elle est arrivée aux urgences, comment elle va.
- M. Pierre : Je voudrais au moins savoir si elle est vivante ou morte.
- Th. : Je vais me renseigner. Je sens le regard étonné et éloquent de Claire se poser sur moi.
- Claire : Quand je pense au nombre de fois où tu nous rappelles de faire attention au secret professionnel ! » C’est sorti tout seul, Claire, je n’ai pas réfléchi, c’est cela qui lui semblerait le plus utile, là, tout de suite, à ce patient, alors sans rentrer dans les détails médicaux je vais lui donner des nouvelles à Monsieur Pierre. Je me suis retrouvée à lui annoncer qu’elle était malheureusement décédée. Je me souviens de recevoir Patricia, jeune fille, qui me raconte avoir été violée quinze jours auparavant. Elle est dévastée par l’angoisse, entend les paroles de son violeur en boucle, revoit les images de la scène en flashs intempestifs, vit dans un état d’hypervigilance anxieux permanent, évite le trajet habituel de retour chez elle, sursaute quand son grille-pain éjecte ses tartines le matin. Après moult hésitations, je me lance, me souvenant de la réflexion de mon maître. A quoi sert de se former sinon ? Je me rappelle que lors d’agressions physiques il vaut mieux éviter de toucher, ou alors demander l’autorisation, alors je lui demande de suivre mon doigt, et c’est parti pour une série de mouvements alternatifs.
- Th. : « C’est comment en vous là, maintenant ?
- Patricia : Ça va nettement mieux ! Mouvements alternatifs encore. - Patricia : Ah oui, vraiment, c’est bien là...
- Th. : Restez avec cela... Mouvements alternatifs de nouveau. - Patricia : Je vous assure ça va très bien », insiste-t-elle, s’agaçant presque. Je me suis doutée que cette patiente fort gentille essayait juste de me faire plaisir et de me rassurer, ou bien que cela était tellement insupportable pour elle de reparler du traumatisme qu’elle a préféré en finir vite, éviter de s’y confronter. Probablement, je n’ai pas réussi à obtenir une alliance suffisamment solide pour l’autoriser à lâcher prise et se sentir en sécurité. J’aurais dû prendre le temps d’installer une place sûre, et pourquoi pas utiliser une échelle afin de vérifier son niveau de sécurité. Autre souvenir, autre expérience : Chantal, la meilleure amie d’une jeune fille disparue, retrouvée violée dans un fossé, arrive aux urgences dans un état de dissociation majeure, pouvant la mettre en danger. Une instabilité psychomotrice incontrôlable, des pleurs, des cris, des attitudes désadaptées, elle se tape la tête contre les murs. Il a fallu « l’anxiolyser » et la garder aux urgences au moins une nuit afin de revoir les choses après un temps d’apaisement provoqué par les médicaments. Il y a encore quelques années je ne me posais pas la question, je donnais du Xanax ou du Valium avec un résultat qui ne m’aurait pas fait changer d’avis. « Les benzodiazépines sont contre-indiquées dans les PTSD », m’ont appris mes internes ensuite. Sont recommandés : antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et bétabloquants. Nous n’avons ni l’un ni l’autre aux urgences psychiatriques car il s’agit de traitements essentiellement prescrits lors d’un suivi, ce que nous n’assurons pas. Il nous faut donc essayer de trouver une consultation post-urgence rapidement.
C’est ce qu’il se passe avec cette patiente, chauffeuse de taxi, prise lors d’une de ses courses dans un règlement de comptes entre narcotrafiquants et qui a vu deux hommes cagoulés tirer sur son véhicule à la kalachnikov. Je parviens à lui trouver un rendez-vous en libéral dans la semaine qui suit. J’ai appris qu’elle s’y était rendue une fois puis n’avait pas honoré le second rendez-vous. Alors comment accrocher les patients quand on doit les ré-adresser alors que l’on sait que l’on est la « première figure d’attachement » après un choc ? Comme Julie, victime d’une agression sexuelle alors qu’elle rentrait d’un dîner entre amis et allait reprendre sa voiture. Julie est déjà venue dans le service après l’examen gynécologique initial, il y a quatre jours. Dissociée, elle avait refusé de rester, disant qu’elle allait retourner travailler à la crèche dans laquelle elle est employée depuis un mois et que tout irait bien, qu’elle était entourée de ses amis, elle ne voulait pas parler à ses parents de l’agression. Je n’avais pas d’argument pour la garder de force à l’hôpital et le service débordait de patients plus ou moins instables et agités qui l’inquiétaient encore davantage. Là encore, je lui ai fait promettre de revenir si elle en avait besoin. Elle revient ce jour. Elle a besoin d’un justificatif pour son employeur car elle n’a pas réussi à retourner travailler. Elle se sent trop honteuse et sale. Elle répète : « Je n’aurais pas dû mettre de jupe ce soir-là... » Elle est en demande de réassurance sur le fait que « ça va revenir, ça va aller ». « Je suis quelqu’un de joyeux d’habitude... »
J’ai pu grâce à ce patient avoir un regard sur l’étendue des remaniements psychiques que peut impliquer un traumatisme...
Pour lire la suite de cet article de la revue...
- Claire : « Je ne me sens pas à l’aise du tout avec ce genre de situation, je ne suis pas formée, ça m’angoisse.
- Collègue infirmier : C’est quoi ? s’enquiert un autre infirmier.
- Claire :Monsieur Pierre, 55 ans, chauffeur poids lourd depuis trente ans. Il vient de voir s’encastrer une voiture sous ses roues, sans rien pouvoir faire, un virage, glissant... Il est super mal... Ce sont les pompiers qui l’ont emmené.
- Collègue infirmier : C’est un débrief. Je n’aime pas trop non plus ces entretiens. Moi, je me suis formé sur le tas, à force d’en voir. » J’écoute d’une oreille en refermant ma boîte mail. Formée, je le suis. Et pourtant... Je fais rapidement le tour de ma boîte à outils, HTSMA (Hypnose Thérapies stratégiques et Mouvements alternatifs), Thérapies narratives, TRE (Trauma Releasing Exercises), débriefing et jeux de rôles lorsque je faisais partie de la CUMP (Cellule d’urgence médico-psycho - logique), entendu parler aussi du Brainspotting, lu le livre de David Grand. Pas une expérience sur laquelle m’appuyer ne me revient... Je suis de garde une nuit et j’étais en formation HTSMA la semaine précédente. Je reçois une jeune femme, Agnès, victime d’un accident de la voie publique. L’accident vient d’arriver, elle est en larmes, très angoissée, sa réaction reste adaptée mais elle est très envahie, elle revit en boucle l’accident. Elle répète : « J’aurais dû freiner, j’aurais dû freiner... »
Scène insoutenable qu’elle me raconte avec moult détails, je me disais que cela aurait pu être moi, c’est cela aussi les consultations de psychotraumatisme, c’est cette identification permanente, « on y laisse des plumes », comme le disait mon infirmier à Claire. Je me souviens d’un soir où tous mes col - lègues des urgences et moi-même avions scellé notre télévision le soir même après avoir reçu un père qui venait de perdre sa fille de 2 ans écrasée sous le poste. C’est l’effet « osmotique » du trauma, comme une imprégnation. Mais cela n’est-il pas surtout un signe d’engagement de la part des soignants, un accordage affectif lors de l’entretien ?
A propos de l’impact sur les soignants, je me rappelle avoir croisé mes collègues du Samu revenant d’une intervention dans un parc d’attractions pour enfants. Le wagon d’un manège mal fixé est passé sur le corps d’un animateur, décédé. Ils s’arrêtent dans le couloir, hilares, ils me montrent les photos : « Mate la scène, une boucherie, c’était le festival du gore ! » Ils sont manifestement très dissociés. Je les invite à venir prendre un café au secteur psychiatrique, avec l’idée d’un débriefing informel. On a parlé un peu, bu du café beaucoup, le temps que tout le monde se rassemble, se réassocie.
Aucune technique, juste un retour dans l’ici et maintenant. Quand mon fils m’a demandé d’organiser son anniversaire dans ce même parc, j’ai refusé. L’impact est à libération prolongée, semble-t-il. Je ne sais plus ce que j’ai fait ou dit à Agnès, rien de mirobolant sûrement, mais encore moi-même un peu sidérée j’ai eu besoin d’en parler à mon maître, le Docteur Martineau.
- « Tu as fait de l’EMDR ? me demande-t-il.
- Comme ça, là, en aigu ?!
- Ben oui !
- J’y ai pensé oui, mais je n’ai pas osé.
- Alors tu préfères laisser des gens souffrir plutôt que de tenter ce que tu as appris par peur de te planter ? »
Cette réplique m’est restée coincée dans la gorge et le coeur... Evidemment qu’il aurait fallu tout tenter, peu importe d’être ridicule. Je décide d’emmener Claire avec moi voir Monsieur Pierre. Il entend les bruits de freinage, les pneus qui crissent, il revoit les yeux de la conductrice, un regard tout aussi démuni que le sien.
- M. Pierre : « C’est comme si elle était résignée à mourir, dit-il.
- Thérapeute : Je pense à ses enfants, son mari, quel âge peut-elle avoir ? Pas plus de trente ans je pense... Il me demande des nouvelles de la victime, si elle est arrivée aux urgences, comment elle va.
- M. Pierre : Je voudrais au moins savoir si elle est vivante ou morte.
- Th. : Je vais me renseigner. Je sens le regard étonné et éloquent de Claire se poser sur moi.
- Claire : Quand je pense au nombre de fois où tu nous rappelles de faire attention au secret professionnel ! » C’est sorti tout seul, Claire, je n’ai pas réfléchi, c’est cela qui lui semblerait le plus utile, là, tout de suite, à ce patient, alors sans rentrer dans les détails médicaux je vais lui donner des nouvelles à Monsieur Pierre. Je me suis retrouvée à lui annoncer qu’elle était malheureusement décédée. Je me souviens de recevoir Patricia, jeune fille, qui me raconte avoir été violée quinze jours auparavant. Elle est dévastée par l’angoisse, entend les paroles de son violeur en boucle, revoit les images de la scène en flashs intempestifs, vit dans un état d’hypervigilance anxieux permanent, évite le trajet habituel de retour chez elle, sursaute quand son grille-pain éjecte ses tartines le matin. Après moult hésitations, je me lance, me souvenant de la réflexion de mon maître. A quoi sert de se former sinon ? Je me rappelle que lors d’agressions physiques il vaut mieux éviter de toucher, ou alors demander l’autorisation, alors je lui demande de suivre mon doigt, et c’est parti pour une série de mouvements alternatifs.
- Th. : « C’est comment en vous là, maintenant ?
- Patricia : Ça va nettement mieux ! Mouvements alternatifs encore. - Patricia : Ah oui, vraiment, c’est bien là...
- Th. : Restez avec cela... Mouvements alternatifs de nouveau. - Patricia : Je vous assure ça va très bien », insiste-t-elle, s’agaçant presque. Je me suis doutée que cette patiente fort gentille essayait juste de me faire plaisir et de me rassurer, ou bien que cela était tellement insupportable pour elle de reparler du traumatisme qu’elle a préféré en finir vite, éviter de s’y confronter. Probablement, je n’ai pas réussi à obtenir une alliance suffisamment solide pour l’autoriser à lâcher prise et se sentir en sécurité. J’aurais dû prendre le temps d’installer une place sûre, et pourquoi pas utiliser une échelle afin de vérifier son niveau de sécurité. Autre souvenir, autre expérience : Chantal, la meilleure amie d’une jeune fille disparue, retrouvée violée dans un fossé, arrive aux urgences dans un état de dissociation majeure, pouvant la mettre en danger. Une instabilité psychomotrice incontrôlable, des pleurs, des cris, des attitudes désadaptées, elle se tape la tête contre les murs. Il a fallu « l’anxiolyser » et la garder aux urgences au moins une nuit afin de revoir les choses après un temps d’apaisement provoqué par les médicaments. Il y a encore quelques années je ne me posais pas la question, je donnais du Xanax ou du Valium avec un résultat qui ne m’aurait pas fait changer d’avis. « Les benzodiazépines sont contre-indiquées dans les PTSD », m’ont appris mes internes ensuite. Sont recommandés : antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et bétabloquants. Nous n’avons ni l’un ni l’autre aux urgences psychiatriques car il s’agit de traitements essentiellement prescrits lors d’un suivi, ce que nous n’assurons pas. Il nous faut donc essayer de trouver une consultation post-urgence rapidement.
C’est ce qu’il se passe avec cette patiente, chauffeuse de taxi, prise lors d’une de ses courses dans un règlement de comptes entre narcotrafiquants et qui a vu deux hommes cagoulés tirer sur son véhicule à la kalachnikov. Je parviens à lui trouver un rendez-vous en libéral dans la semaine qui suit. J’ai appris qu’elle s’y était rendue une fois puis n’avait pas honoré le second rendez-vous. Alors comment accrocher les patients quand on doit les ré-adresser alors que l’on sait que l’on est la « première figure d’attachement » après un choc ? Comme Julie, victime d’une agression sexuelle alors qu’elle rentrait d’un dîner entre amis et allait reprendre sa voiture. Julie est déjà venue dans le service après l’examen gynécologique initial, il y a quatre jours. Dissociée, elle avait refusé de rester, disant qu’elle allait retourner travailler à la crèche dans laquelle elle est employée depuis un mois et que tout irait bien, qu’elle était entourée de ses amis, elle ne voulait pas parler à ses parents de l’agression. Je n’avais pas d’argument pour la garder de force à l’hôpital et le service débordait de patients plus ou moins instables et agités qui l’inquiétaient encore davantage. Là encore, je lui ai fait promettre de revenir si elle en avait besoin. Elle revient ce jour. Elle a besoin d’un justificatif pour son employeur car elle n’a pas réussi à retourner travailler. Elle se sent trop honteuse et sale. Elle répète : « Je n’aurais pas dû mettre de jupe ce soir-là... » Elle est en demande de réassurance sur le fait que « ça va revenir, ça va aller ». « Je suis quelqu’un de joyeux d’habitude... »
J’ai pu grâce à ce patient avoir un regard sur l’étendue des remaniements psychiques que peut impliquer un traumatisme...
Pour lire la suite de cet article de la revue...
Dr Virginie LAGRÉE
Praticien hospitalier aux urgences du CHU de Nantes. Formée à l’hypnose à l’ARePTA à Nantes ainsi qu’aux thérapies stratégiques, à l’HTSMA et aux thérapies narratives.
Commander le Hors-Série de Revue Hypnose & Thérapies Brèves sur le Psychotraumatisme
NDLR
L'HTSMA fait suite à l'EMDR et précède la TLMR Thérapie du Lien et des Mondes Relationnels.